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客户投诉保险公司无责赔付纠纷

2020-03-14 12:44:19  来源:东南网  责任编辑:余华锦  

引言

随着交通事故人伤调处案件量的逐年上升,越来越多的受害者感受到了《机动车交通事故责任强制保险条例》(以下简称《交强险条例》)中关于无责赔付条款带来了慰藉,但同时也因为无责赔付产生新的纠纷。针对上述问题,龙岩银保监分局指导龙岩市银行业保险业消费者权益保护服务中心(以下简称“龙岩市消保中心”)梳理典型案例,分析纠纷产生的原因,并提出相关对策建议,供广大保险领域消费者参考。

案例背景

2019年9月,康某驾驶新能源车与吴某驾驶的轿车发生碰撞,造成康某受轻伤,两车损坏的交通事故。经交警部门认定,康某负本起事故的全部责任,吴某无责。在本起事故中,全责的康某因受伤经医院治疗花费1000多元医疗费用。双方经交警部门调解,由康某所投保的保险公司赔偿两车的车辆损失,双方对此无异议。但康某受伤产生的费用,双方未能达成一致赔偿意见。无责的吴某认为,自己的车辆被撞,并且在本起事故中无责,认为康某的人身损失应当由康某自己承担,并且不需要向其投保的保险公司(以下简称A保险公司)报案,避免影响次年车辆保险的系数而多交保费。康某则认为,按照《交强险条例》和《机动车交通事故责任强制保险条款》中关于无责限额规定,自己的人身损失应当由吴某和A保险公司承担赔偿责任。

由于双方对康某的人身损失赔偿意见相左,康某要求吴某赔偿其人身损失无果,遂将本案投诉至监管机构。A保险公司接到投诉后,积极配合康某调解其人伤纠纷,在确认属于无责的保险责任后制作了赔偿方案。但因吴某未向其报案,基于与吴某的保险合同约定(A保险公司需征得被保险人吴某同意后才能直接对康某进行赔付),A保险公司无法从其系统内向康某直接支付赔偿款。A保险公司为化解纠纷通过多种途径找到吴某解释:交强险无责限额赔付不会导致次年保费系数上涨,按照《交强险条例》及保险合同的约定,保险公司在无责限额内应当承担赔偿康某的人身损失,并且引导吴某按照正常的理赔程序和保险合同约定进行报案、申请理赔及递交理赔材料。但吴某坚持不向保险公司报案,并要求保险公司不得在其车辆保险内赔偿康某任何损失。此时,A保险公司存在疑问:此时的吴某是否存在怠于履行赔偿责任的情形?按照《关于使用<中华人民共和国保险法>若干问题的司法解释(四)》第15条的规定:在作为被保险人的吴某坚决不同意其保险公司赔付康某人身损失的情况下,是否需要康某进行诉讼,才能直接将赔款支付康某?若保险公司不经过吴某同意直接将赔款支付康某,需要何种依据?

案例分析

本案焦点在于:康某的人身损失应当由谁承担?无责赔付是否会影响次年车辆投保时的费率,导致费率上涨而增加保费?本案中无责的被保险人吴某是否存在怠于履行的情形?保险公司在吴某不同意保险公司赔付的情况下,直接赔偿第三者康某人身损失,是否违背了合同的约定?

一、根据《交强险条例》第23条的规定,“机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。”该规定确定了交强险的承保公司在合同约定责任范围内,具有在无责限额内赔偿第三者人身及财产损失的义务。因此,康某主张A保险公司在交强险无责限额内赔偿其人身损失是有依据的,即A保险公司有义务在保险合同约定的范围内赔付康某人身损失。

二、《道路交通安全法》(以下简称《道交法》)第76条规定:“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故,非机动车驾驶人、行人没有过错的,由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的,根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任;机动车一方没有过错的,承担不超过10%的赔偿责任。”也就是说,机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故,机动车一方没有过错的,承担不超过10%的赔偿责任。本案中属于机动车与机动车之间发生的交通事故,《道交法》并未明确规定此种情况无责的吴某应当承担赔偿责任。由此,康某的人身损失应当由A保险公司进行承担,对于超出交强险无责限额赔偿部分,吴某不承担赔偿义务。也就是说,在本案中由A保险公司承担康某的人身损失,且损失金额仅限于在交强险无责限额内。

三、《保险法》第65条规定:“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”

在本案中康某的人身损失仅为2千多元,若因得不到赔偿而将吴某与A保险公司诉之于法院,必将产生诉讼成本与时间成本,这些成本显然已超出了康某人身损失。A保险公司为证明吴某确实存在怠于履行赔偿责任而要求康某通过起诉的方式获得其赔偿,那康某的维权之路将何等的漫长与艰难。同时,从公平的角度来看,无责的吴某被全责的康某被告上法庭,使得全责的康某处于被保护状态,是对守法的吴某一种不公平、不合理的对待。

四、最高人民法院《关于保险法司法解释(四)理解与适用》中对上述《保险法》中的第65条“怠于请求”进行了解释:1、被保险人“怠于请求”的外在表现为不赔偿——被保险人吴某在本案发生后,未积极以自身财产向康某进行赔偿;2、不索赔——被保险人吴某在本案发生后不向A保险公司报案,也不主动请求A保险公司对康某进行赔偿;3、不协助——被保险人吴某在发生事故后,对A保险公司的引导报案理赔不予配合,并不按照合同的约定提供事故证明、车辆信息材料等。

《保险法司法解释四》第15条虽然明确规定:“被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后,被保险人不履行赔偿责任,且第三者以保险人为被告或者以保险人与被保险人为共同被告提起诉讼时,被保险人尚未向保险人提出直接向第三者支付保险金请求的,可以认定为保险法第65条第2款所称的‘被保险人怠于请求’”,但是“被保险人怠于请求”的情形,并不仅限于“被保险人对第三者应负的赔偿责任确定后,被保险人不履行赔偿责任,且第三者以保险人为被告或者以保险人与被保险人为共同被告提起诉讼时,被保险人尚未向保险人提出直接向第三者支付保险金请求”,也就是说“被保险人怠于请求”的情形并非仅通过诉讼的方式来认定。

案件处理情况

本案在调解前,A保险公司已通过电话、当面拜访等方式与吴某沟通,引导其报案后按合同约定进行理赔,但吴某拒绝,吴某已存在客观上“怠于请求”的行为。为确保吴某确有“怠于请求”的行为,消保中心在调解前也通过电话录音的方式与吴某沟通,引导其积极参与调解或向A保险公司报案理赔,但吴某依旧表示自己不愿意参加三方调解也不同意向A保险公司申请理赔。就此,可以认定吴某存在主观与客观“怠于请求”的行为,因此消保中心认为:A保险公司应当按照合同约定的责任范围向康某履行赔偿责任,并将此分析结果转达给A保险公司。

最终在消保中心的积极促成下,康某与A保险公司成功调解,康某在交强险无责限额内得到了赔偿。

结语

 交强险无责赔付相关立法设计的初衷出于生命权高于路权的考虑,是本着一种有损害就有救济的原则,为了有效的保护人的生命权和健康权,交通事故中出现损害,而采取“无责赔付”原则,不仅使受害人在事故上能得到救济,它更体现了以人为本的社会理念和立法理念,因此不会影响次年保费系数的变化,也不会因为无责赔付而上涨次年的保费。“无责赔付”作为保险赔偿方式之一,不会改变整个事故的性质或左右事故责任的认定。无责的车主只是对其造成损失的赔偿进行垫付,之后由其所投保的保险公司进行偿付,车主没有因为交强险实行了“无责赔付原则”而增加或扩大了其自身的经济损失。因此广大车主在发生无责赔付时,只需配合保险公司按照合同约定进行申请理赔即可。同时,龙岩市消保中心建议,各保险公司对交强险的无责赔付进行正确的引导和宣传,正确把握交强险的无责赔付的涵义及原则,避免因无责赔付产生的纠纷与投诉。(龙岩市银行业保险业消费者权益保护服务中心 饶芳芳)

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